Krankengeld Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

Das Gesetz stellt es in Ausnahmefällen in das Ermessen der Krankenkasse, den Versicherten an den Kosten der Leistungen zu beteiligen und Krankengeld ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern, wenn er sich die Krankheit aus eigenem Verschulden zugezogen hat (§ 52 Abs.1 SGB V).

Darüber hinaus findet eine Leistungsbeschränkung in einigen weiteren Fällen statt, ohne dass die Krankenkasse Ermessen ausübt. Liegen die entsprechenden Voraussetzungen vor, hat die Krankenkasse den Versicherten an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer der Behandlung zu versagen oder zurückzufordern (§ 52 Abs.2 SGB V):

Fälle mit Ermessensausübung

Die Leistungsbeschränkung steht im Ermessen der Krankenkasse, wenn sich der Versicherte die Krankheit

  • vorsätzlich (beispielsweise durch Selbstverstümmelung und Selbstgefährdung)
  • bei einem von ihm begangenen Verbrechen (Straftaten mit einem Jahr Freiheitsstrafe oder darüber)
  • bei einem von ihm begangenen vorsätzlichen Vergehen (Straftaten mit Freiheitsstrafe oder Geldstrafe)

zugezogen hat.

Fälle ohne Ermessensausübung

Die Krankenkasse hat den Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer der Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern, wenn sich der Versicherte die Krankheit durch

  • eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation
  • eine Tätowierung
  • ein Piercing

zugezogen hat.

Ermessensausübung durch die Krankenkasse

Ob und in welchem Maße die Krankenkasse von ihrem Ermessen zur Leistungsbeschränkung in den Fällen des § 52 Abs.1 SGB V Gebrauch macht, hängt im Wesentlichen ab von

  • dem konkreten Verschulden, das dem Versicherten zur Last fällt
  • seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit
  • der tatsächlichen Höhe der von der Krankenkasse aufgebrachten Kosten

Ist die Krankheit etwa als Folge einer vorsätzlichen Selbstverstümmelung anzusehen, wird die Ermessensausübung im Regelfall zu Lasten des Versicherten ausfallen, und die Krankenkasse wird von dem Versicherten zunächst erbrachte Krankengeldleistungen zurückfordern. Es wäre in derartigen Fällen grob unbillig, die entstehenden Kosten auf die Versichertengemeinschaft umzulegen.

Etwas anderes wird in solchen Fällen nur dann gelten, wenn etwa glaubhaft gemacht werden kann, dass die Rückforderung den Betreffenden in seiner wirtschaftlichen Existenz bedroht. Auch unter solchen Voraussetzungen wird zwar kein Verzicht auf die Rückforderung infrage kommen, es besteht aber die Möglichkeit von Ratenzahlungsvereinbarung oder Stundung.

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